Аневризма артерий головного мозга
Церебральная аневризма или аневризма артерий головного мозга – это расширение, выпячивание стенки мозговой артерии в результате нарушения её структуры, которая в норме является трёхслойной. Это редкое заболевание, по статистике аневризмоносителями являются до 5% населения планеты.
Рисунок 1. Формы аневризмы (вверху мешотчатая,
внизу фузиформная).
внизу фузиформная).
Форма аневризмы может быть самой разнообразной (рис. 1) – мешотчатой или фузиформной (веретенообразной), существуют аневризмы с одной или несколькими куполами (камерами), тромбированные и нетромбированные.
По величине различают милиарные аневризмы (маленькие) – до 3 мм, аневризмы среднего размера 4-15 мм, большие аневризмы 16-25 мм и гигантские – более 25 миллиметров.
Типичная аневризма мешотчатой формы состоит из шейки, в которой сохраняется классическое строение артериальной стенки (из трёх слоёв), чаще всего это самая прочная часть аневризмы; тела аневризмы, в стенках которого отсутствуют мышечный слой и нарушено строение эластической мембраны; и купола, находящегося на дальнем конце аневризмы, напротив шейки – обычно это место истончения. Чаще всего тут и происходит разрыв аневризмы.
По величине различают милиарные аневризмы (маленькие) – до 3 мм, аневризмы среднего размера 4-15 мм, большие аневризмы 16-25 мм и гигантские – более 25 миллиметров.
Типичная аневризма мешотчатой формы состоит из шейки, в которой сохраняется классическое строение артериальной стенки (из трёх слоёв), чаще всего это самая прочная часть аневризмы; тела аневризмы, в стенках которого отсутствуют мышечный слой и нарушено строение эластической мембраны; и купола, находящегося на дальнем конце аневризмы, напротив шейки – обычно это место истончения. Чаще всего тут и происходит разрыв аневризмы.
Причины возникновения аневризмы
Причин формирования аневризм великое множество. Дефекты мышечного слоя могут быть как врожденными, так и приобретенными, а повреждение коллагеновых волокон может быть вызвано атеросклерозом. Деформация, растяжение и фрагментация внутренней эластической мембраны артериальной стенки наблюдается чаще всего при повышении артериального давления. Всё это приводит к перерастяжению участка стенки и образованию выпячивания на ней – аневризмы. Спровоцировать развитие аневризмы может также травма головы, опухоли головного мозга, атеросклероз артерий, инфекционные заболевания. Все вышеперечисленные факторы могут приводить к формированию аневризм, а часть факторов может способствовать и их разрыву. К таким факторам относится, например, курение, злоупотребление алкоголем и наркотическими препаратами, избыточная масса тела, хронические воспалительные процессы в организме. Повышенное артериальное давление само по себе может вызвать формирование аневризмы за счёт растяжения дефектных слоёв стенки артерии, в том числе может привести к разрыву уже имеющейся аневризмы.
Симптомы наличия аневризмы
Разрыв аневризмы по статистике происходит у 14-16 человек на 100 тысяч населения в год. Чаще в возрасте 30-50 лет, но может встречаться в любом возрасте. Некоторые пациенты узнают о наличии аневризмы только при её разрыве, который наступает внезапно, часто на фоне полного благополучия, иногда на фоне эмоциональной или физической нагрузки. Летальность до оказания медицинской помощи при разрыве аневризмы достигает 12%; в целом при первом разрыве аневризмы погибает до 25% пациентов, при последующих разрывах – до 80%.
Симптомом, подозрительным на разрыв аневризмы можно считать приступообразную интенсивную головную боль, изредка впервые возникший эпилептический приступ. Некоторые пациенты описывают головную боль при разрыве аневризмы настолько сильной, что сравнивают её с «самой сильной головной болью в жизни», с «ударом молотком» по голове, как будто «ошпарили голову кипятком» и пр. Чаще всего головная боль, разлитая по всей голове, зачастую с распространением в область затылка и шеи. Однако, иногда головные боли могут быть локализованы в какой-то части головы, например, в лобно-орбитальной области боли могут быть при аневризмах внутренней сонной артерии, в виске – при аневризме средней мозговой артерии, в затылочной области – при аневризме задней мозговой артерии, в половине головы – при аневризме в базиллярной артерии.
В результате разрыва аневризмы внутренней сонной артерии и повреждении излившейся кровью глазодвигательного нерва, иногда появляется птоз (опущение) верхнего века, двоение в глазах, расширение зрачка, косоглазие. При аневризмах задней мозговой артерии могут наблюдаться зрительные нарушения – сужение или выпадение полей зрения, искажение предметов, мерцание перед глазами.
При наличии аневризмы у пациента, членам его семьи необходимо сделать обследование для исключения аневризмы у близких родственников (родители пациента, дети).
Симптомом, подозрительным на разрыв аневризмы можно считать приступообразную интенсивную головную боль, изредка впервые возникший эпилептический приступ. Некоторые пациенты описывают головную боль при разрыве аневризмы настолько сильной, что сравнивают её с «самой сильной головной болью в жизни», с «ударом молотком» по голове, как будто «ошпарили голову кипятком» и пр. Чаще всего головная боль, разлитая по всей голове, зачастую с распространением в область затылка и шеи. Однако, иногда головные боли могут быть локализованы в какой-то части головы, например, в лобно-орбитальной области боли могут быть при аневризмах внутренней сонной артерии, в виске – при аневризме средней мозговой артерии, в затылочной области – при аневризме задней мозговой артерии, в половине головы – при аневризме в базиллярной артерии.
В результате разрыва аневризмы внутренней сонной артерии и повреждении излившейся кровью глазодвигательного нерва, иногда появляется птоз (опущение) верхнего века, двоение в глазах, расширение зрачка, косоглазие. При аневризмах задней мозговой артерии могут наблюдаться зрительные нарушения – сужение или выпадение полей зрения, искажение предметов, мерцание перед глазами.
При наличии аневризмы у пациента, членам его семьи необходимо сделать обследование для исключения аневризмы у близких родственников (родители пациента, дети).
Обследование и диагностика аневризмы
При небольших по размеру аневризмах часто у пациентов может не быть никаких симптомов. В редких случаях отмечается головная боль, особенно в случаях аневризм, контактирующих с твёрдой мозговой оболочкой (например, аневризмы офтальмического сегмента внутренней сонной артерии). Проблемы начинают появляться при больших и гигантских размерах аневризмы, когда проявляется её объёмное воздействие на мозг. При больших и гигантских аневризмах дифференциальный диагноз проводят с опухолями головного мозга; для этого необходимо выполнить исследование сосудов головного мозга – ангиографию. Также, при больших и гигантских размерах аневризм существенно выше риск разрыва, чем при аневризмах маленького и обычного размера.
Риск разрыва аневризмы и кровоизлияния из неё зависит от формы, размера, расположения аневризмы, а также от действия провоцирующих факторов. Повторные кровоизлияния протекают существенно тяжелее, и сопровождаются большим риском инвалидизации и летального исхода. При первичном кровоизлиянии из аневризмы риск летального исхода составляет 25%, при повторном – свыше 80%.
Риск разрыва аневризмы и кровоизлияния из неё зависит от формы, размера, расположения аневризмы, а также от действия провоцирующих факторов. Повторные кровоизлияния протекают существенно тяжелее, и сопровождаются большим риском инвалидизации и летального исхода. При первичном кровоизлиянии из аневризмы риск летального исхода составляет 25%, при повторном – свыше 80%.
Рисунок 2. Аневризма средней мозговой артерии
на МСКТ-ангиограмме.
на МСКТ-ангиограмме.
К сожалению, наиболее часто диагностика аневризм происходит только при их разрыве, сопровождающемся кровоизлиянием под паутинную оболочку головного мозга (субарахноидальное кровоизлияние). В 80%-85% случаев нетравматических субарахноидальных кровоизлияний причиной является аневризма. Иногда кровоизлияние может сопровождаться предвестниками – длительной головной болью на протяжении нескольких дней, иногда локализующейся в одном месте головы. Признаками разрыва могут быть внезапная очень интенсивная головная боль, зачастую сопровождаемая угнетением сознания, в тяжёлых случаях до коматозного, судороги, параличи конечностей и/или лица, рвота, расширение зрачка на одной стороне. При появлении таких симптомов нужно вызывать «скорую помощь» и немедленно транспортировать пациента в сосудистый центр (первичный или региональный), либо в дежурное нейрохирургическое отделение. Самостоятельно лечить таких пациентов строго не рекомендуется.
В стационаре проводится экстренная диагностика, включающая скрининговое обследование головного мозга (МСКТ или МРТ). При обнаружении кровоизлияния в полость черепа в обязательном порядке проводится МСКТ-ангиография (рис. 2) или селективная церебральная ангиография (рис. 3). При выявлении аневризмы требуется её хирургическое лечение, так как без него возможно повторное кровотечение в интервале от нескольких часов до нескольких суток, а также развитие спазма сосудов головного мозга, который в свою очередь может приводить к тяжёлым осложнениям.
В стационаре проводится экстренная диагностика, включающая скрининговое обследование головного мозга (МСКТ или МРТ). При обнаружении кровоизлияния в полость черепа в обязательном порядке проводится МСКТ-ангиография (рис. 2) или селективная церебральная ангиография (рис. 3). При выявлении аневризмы требуется её хирургическое лечение, так как без него возможно повторное кровотечение в интервале от нескольких часов до нескольких суток, а также развитие спазма сосудов головного мозга, который в свою очередь может приводить к тяжёлым осложнениям.
Рисунок 3. Аневризма на церебральной ангиограмме.
Если подозревается наличие неразорвавшейся аневризмы, то протокол обследования выглядит следующим образом: магнитно-резонансная томография в режиме ангиографии, при подтверждении аневризмы – компьютерно-томографическая ангиография. В дальнейшем, уже при обнаружении аневризмы, для определения тактики оперативного лечения в части случаев проводится прямая церебральная ангиография (рис. 3).
Лечение аневризм
Лечение аневризм исключительно хирургическое – клипирование (рис. 4) или эндоваскулярная окклюзия (эмболизация) (рис. 5). Консервативных методов лечения аневризм не существует. Суть операции заключается в выключении аневризмы из кровообращения при сохранении кровотока по несущей её артерии. Для этого шейка аневризмы клипируется при помощи специального пружинного аневризматического клипса, изготовленного из титанового сплава, что препятствует проникновению в её полость крови. При проведении клипирования нейрохирург также удаляет из полости черепа излившуюся в результате разрыва аневризмы кровь.
Рисунок 4. Клипирование аневризмы.
Для того, чтобы добраться к аневризме, хирург использует метод формирования окна в черепе, которое в конце операции закрывает собственной костью. Через это окно, слегка приподнимая мозг от основания черепа, хирург находит артерию, поражённую аневризмой и выключает аневризму из кровотока вышеописанным методом – клипированием. Все операции проводятся под операционным микроскопом, который позволяет хирургам дифференцировать мельчайшие анатомические детали, чтобы не наносить травмы мозгу и сосудам.
В случае, когда аневризму не удаётся выключить из кровотока простым клипированием или эндоваскулярной эмболизацией (например, при сложной фузиформной аневризме, рис. 6), на помощь приходит метод создания обходных анастомозов между различными мозговыми артериями, или между артериями, находящимися вне мозга (на шее, не поверхности головы под кожей) и артериями в самом мозге (рис. 7). После создания таких обходных мостиков, артерия, несущая аневризму, может быть выключена из кровотока вместе с аневризмой посредством клипирования или перевязки, а сама аневризма может быть удалена из мозга.
В случае, когда аневризму не удаётся выключить из кровотока простым клипированием или эндоваскулярной эмболизацией (например, при сложной фузиформной аневризме, рис. 6), на помощь приходит метод создания обходных анастомозов между различными мозговыми артериями, или между артериями, находящимися вне мозга (на шее, не поверхности головы под кожей) и артериями в самом мозге (рис. 7). После создания таких обходных мостиков, артерия, несущая аневризму, может быть выключена из кровотока вместе с аневризмой посредством клипирования или перевязки, а сама аневризма может быть удалена из мозга.
Рисунок 5. Эндоваскулярная эмболизация
Операции по созданию анастомозов требуют от хирурга высокого мастерства и, соответственно, выполняются только в подготовленных центрах, работающих с такими сложными пациентами.
Все операции при аневризмах проводятся исключительно под общим обезболиванием (наркозом), с протезированием функции дыхания (искусственная вентиляция лёгких). Операции под местным обезболиванием не выполняются, так как хирургу требуется высочайшая точность движений, которую можно обеспечить только при выключенном сознании пациента на фоне общего обезболивания.
Все металлические объекты, имплантируемые в организм человека (клипсы, стенты, мини-пластины или микроспирали) являются биологически инертными, так как изготавливаются из специальных сплавов благородных металлов (титан, платина и др.) и не отторгаются в организме. Также они не обладают ферромагнитными свойствами, из-за чего они являются не магнитными. Это позволяет выполнять пациенту после операции МРТ головного мозга, а также спокойно проходить через рамку металлоискателя.
Все операции при аневризмах проводятся исключительно под общим обезболиванием (наркозом), с протезированием функции дыхания (искусственная вентиляция лёгких). Операции под местным обезболиванием не выполняются, так как хирургу требуется высочайшая точность движений, которую можно обеспечить только при выключенном сознании пациента на фоне общего обезболивания.
Все металлические объекты, имплантируемые в организм человека (клипсы, стенты, мини-пластины или микроспирали) являются биологически инертными, так как изготавливаются из специальных сплавов благородных металлов (титан, платина и др.) и не отторгаются в организме. Также они не обладают ферромагнитными свойствами, из-за чего они являются не магнитными. Это позволяет выполнять пациенту после операции МРТ головного мозга, а также спокойно проходить через рамку металлоискателя.
Рисунок 6. Сложная фузиформная аневризма.
Пробуждение пациента в раннем послеоперационном периоде всегда проходит в палате реанимации. А срок пребывания в ней колеблется от нескольких часов до нескольких суток в зависимости от исходной тяжести состояния пациента, а также от того, оперирован ли он планово по поводу неразорвавшейся аневризмы, или экстренно по поводу разрыва аневризмы с кровоизлиянием.
Выбор метода лечения аневризмы (микрохирургический или эндоваскулярный, либо сочетание этих методов) у каждого конкретного пациента осуществляется нейрохирургом на основании ряда факторов: локализации, формы, размера, множественности аневризм, наличия или отсутствия кровоизлияния, наличия или отсутствия сопутствующей патологии, оснащения стационара, наличия необходимых расходных материалов, опыта в проведении подобного рода операций и условий реанимационного лечения.
Выбор метода лечения аневризмы (микрохирургический или эндоваскулярный, либо сочетание этих методов) у каждого конкретного пациента осуществляется нейрохирургом на основании ряда факторов: локализации, формы, размера, множественности аневризм, наличия или отсутствия кровоизлияния, наличия или отсутствия сопутствующей патологии, оснащения стационара, наличия необходимых расходных материалов, опыта в проведении подобного рода операций и условий реанимационного лечения.
Рисунок 7. Созданный анастомоз после резекции
аневризмы: концы артерии сшиты между собой.
аневризмы: концы артерии сшиты между собой.
В России создана сеть медицинских учреждений для лечения церебральных аневризм. Имеются несколько Центров Федерального значения, куда стекаются наиболее сложные случаи. Также в каждом субъекте РФ функционируют первичные сосудистые центры, чаще всего расположенные на базе городских или районных больниц, и региональные сосудистые центры, расположенные на базе областных/краевых/республиканских больниц. Эти учреждения не только оснащены всем необходимым оборудованием для диагностики и лечения аневризм на современном уровне, но также имеют в своих составах оснащённые нейрореанимационные отделения, подготовленный персонал, бесперебойное снабжение необходимыми расходными материалами и медикаментами. Маршрутизация бригад скорой медицинской помощи при подозрении у пациента кровоизлияния из аневризмы направлена в первую очередь в эти наиболее подготовленные медицинские центры.
Реабилитация после лечения аневризм
Если оперативное лечение проходит без осложнений, то какой-то специфической реабилитации после лечения аневризм не потребуется. Необходимо будет лишь дождаться заживления кожной раны на голове (около 1,5 недель), либо пункционного отверстия в артерии (1-2 суток), если операция проводилась эндоваскулярным методом.
В случае, если у пациента был разрыв аневризмы и кровоизлияние, то суть реабилитации и её длительность будет заключаться в том, чтобы нивелировать симптомы кровоизлияния у пациента. Зачастую, перенесённое пациентом кровоизлияние в полость черепа через 2-3 суток приводит к формированию стойкого спазма мозговых артерий, трудно поддающегося медикаментозному лечению. В некоторых случаях спазм бывает настолько сильным, что приводит к прекращению кровотока по мелким артериям мозга с формированием очагов ишемического инсульта. Это грозное состояние, часто уже необратимое. В таких случаях прибегают к методикам эндоваскулярного лечения спазма: введению в спазмированные артерии специальных растворов спазмолитиков, либо к раздуванию крупных спазмированных сегментов артерии введённым в их просвет латексным баллоном. Это позволяет расширить просвет суженного сосуда и восстановить кровоток в нужном объёме. Такой вид лечения может задержать выписку пациента из стационара. А развившиеся на фоне артериального спазма ишемические осложнения могут привести к инвалидизации или к необходимости проведения многомесячных реабилитационных мероприятий.
В случае, если у пациента был разрыв аневризмы и кровоизлияние, то суть реабилитации и её длительность будет заключаться в том, чтобы нивелировать симптомы кровоизлияния у пациента. Зачастую, перенесённое пациентом кровоизлияние в полость черепа через 2-3 суток приводит к формированию стойкого спазма мозговых артерий, трудно поддающегося медикаментозному лечению. В некоторых случаях спазм бывает настолько сильным, что приводит к прекращению кровотока по мелким артериям мозга с формированием очагов ишемического инсульта. Это грозное состояние, часто уже необратимое. В таких случаях прибегают к методикам эндоваскулярного лечения спазма: введению в спазмированные артерии специальных растворов спазмолитиков, либо к раздуванию крупных спазмированных сегментов артерии введённым в их просвет латексным баллоном. Это позволяет расширить просвет суженного сосуда и восстановить кровоток в нужном объёме. Такой вид лечения может задержать выписку пациента из стационара. А развившиеся на фоне артериального спазма ишемические осложнения могут привести к инвалидизации или к необходимости проведения многомесячных реабилитационных мероприятий.